姓名 | |
单位 | |
申报评审 专业(学科) | |
拟评审专业 技术资格 |
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室
个 人 声 明
本人申报 系列 专业(学科)
资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人(签字)：
日 期：
填表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基 本 情 况
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||
参 加 工作年月 | 身份证 号 码 | |||||||||||||||||||||||
取得本行业(专业)准入资格、 时间及证书号码 | 执业类别 | |||||||||||||||||||||||
现专业技术资格及取得时间、批准单位 | 现任专业技术职务 及聘任时间 | |||||||||||||||||||||||
现从事专业技术 工作及年限 | 拟评审专业技术资格 | |||||||||||||||||||||||
( 从 高 中 学 校 填 写 ) 学 历 情 况 | 学 校 | 学习专业 | 学制 | 学历 | 学位 | 毕(肄、结)业年月 | ||||||||||||||||||
奖 惩 情 况 | 荣誉称号、表彰奖励名称 | 获奖时间 | 授奖部门 | |||||||||||||||||||||
处分： | ||||||||||||||||||||||||
注：毕(肄、结)业情况应在栏目中注明。
继 续 教 育 情 况
(国内外培训、进修或考察情况)
起止时间 | 专业或主要内容 | 组织单位 | 学习地点 |
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时 间 | 组 织 单 位 | 科 目 | 成 绩 | 合 格 证 号 |
工 作 经 历
(专业技术工作经历)
起止时间 | 在何单位何部门何岗位工作 | 从事的主要专业技术工作 | 任何职 |
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间 | 专业技术工作 项目、课题名称 | 获奖励、专利 及效益情况 | 本人起何作用 |
注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日 期 | 论著(报告)标题 | 刊物、出版单位 (学术会议)名称 | 主办单位 | 本人承担情况 |
注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。
本人任现职以来工作总结 (包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等) |
本人签名：
年 月 日 |
任 现 职 以 来 考 核 情 况
年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 | 年 份 | 受聘专业技术职务(岗位) | 考核等次 | 考核单位 | 备 注 |
工作单位或人事档案管理单位核实情况
单位核实情况 单位或人事档案管理 |
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。
核实人(签字)： 单位(印章) 日 期 日 期 |
组 织 意 见
市主管部门意见 县、区职称部门或 |
盖章
年 月 日 | 意 见 市、厅(局)人事职称部门 |
负责人签字： 盖章
年 月 日 |
评审、登记备案情况
评 议 组 意 见 专 业 ( 学 科 ) | 应到人数 | 实到人数 | 赞成票 | 反对票 | 弃权票 | |||||
评议组组长签字： 年 月 日 | ||||||||||
评 审 意 见 评 审 委 员 会 | 应到人数 | 实到人数 | 赞成票 | 反对票 | 弃权票 | |||||
经评审，该同志 具备 专业(学科) 资格。
主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 | ||||||||||
主管部门登记备案情况 省、市、县或相应职称 | 盖章 年 月 日 | |||||||||
备 注 | ||||||||||
注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。